ご紹介特典専用 資料請求フォーム

さい帯・さい帯血保管をご希望の際には、事前のご契約や採取キットのご準備が必要です。
現在妊娠中で保管をご検討の方（またはそのご家族）には
必要な資料等を無料で送付いたしますので、下記の必要事項にお答えください。

ご出産予定日が間近の方は、近日中に担当者よりご連絡させていただきます。
ご出産予定日はお間違いないよう正確にご入力ください。

当てはまる場合はチェックを入れてください

ご出産予定の方

お名前

姓名の間にスペースを入れてください。

フリガナ

姓名の間にスペースを入れてください。

ご出産者様生年月日
  • 年
  • 月
  • 日

ご連絡先

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資料送付先ご住所

郵便番号　半角数字

ハイフンなしでご入力ください。
住所を自動入力します。

都道府県
市区町村
番地
建物名・部屋番号

宛名とお届け先の表札が異なる場合は「●●様方」をご入力ください。

ご出産予定

予定日
  • 年
  • 月
  • 日

ご予定がお決まりでない場合は、おおよその日程をご入力ください。

予定施設名
都道府県
施設名

ご出産予定施設がお決まりでない場合は、
「未定」とご入力ください。

保管者（紹介者）さま情報

紹介者さまお名前
お子さまお名前

紹介者さまの保管されているお子さまのお名前をご入力ください。

お子さま生年月日
  • 年
  • 月
  • 日

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「同意する」にチェックをしてください。チェックがない場合には情報は送信されません。

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