ご紹介特典専用 資料請求フォーム

さい帯血保管には採取キットなど事前のご準備が必要です。
現在妊娠中で保管をご検討の方（またはそのご家族）には
必要な資料等を無料で送付いたしますので、下記の必要事項にお答えください。

ご出産予定日が間近の方は、近日中に担当者よりご連絡させていただきます。
ご出産予定日はお間違いないよう正確にご入力ください。

当てはまる場合はチェックを入れてください

ご出産予定の方

お名前

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フリガナ

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ご出産者様生年月日
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宛名とお届け先の表札が異なる場合は「●●様方」をご入力ください。

ご出産予定

予定日
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  • 日

ご予定がお決まりでない場合は、おおよその日程をご入力ください。

予定施設名
都道府県
施設名

ご出産予定施設がお決まりでない場合は、
「未定」とご入力ください。

保管者（紹介者）さま情報

紹介者さまお名前
お子さまお名前

紹介者さまの保管されているお子さまのお名前をご入力ください。

お子さま生年月日
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  • 月
  • 日

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